Članci

Štampa

EVROPSKE SMJERNICE ZA LIJEČENJE NEONATALNOG RDS-a

Autor Super User. Posted in SP članci

Međunarodne smjernice za liječenje neonatalnog respiratornog distres sindroma koje je sastavila grupa evropskih eksperata:


SAŽETAK
Uprkos postignutom napretku u perinatalnom liječenju novorođenačkog sindroma respiratornog distresa (RDS), još uvijek postoje različiti stavovi. Evropski tim stručnjaka neonatologa je, nakon kritičkog pregleda svih savremenih dokaza, usaglasio smjernice 2007. godine. Postoje jaki dokazi o ulozi antenatalnih kortikosteroida u prevenciji RDS-a, ali nije sigurno je li davanje kortikosteroida više puta bez štetnih posljedica. Mnogi postupci u svrhu stabilizacije nedonoščeta po rođenju, kao primjena kiseonika te ventilacija pozitivnim pritiskom, nisu zasnovani na dokazima i mogu ponekad biti štetni.
Primjena egzogenog surfaktanta je od najveće važnosti u liječenju RDS-a, ali još uvijek nije jasno koji je preparat
najbolji, koja je optimalna doza i vrijeme primjene za pojedinu dob trudnoće. Mehanička ventilacija može biti presudna za preživljenje, ali isto tako oštećuje pluća i stoga treba razviti protokole kako bi se izbjegla mehanička ventilacija, kada je to moguće, a primijenio kontinuirani pozitivni pritisak preko nosa. Kako bi se novorođenčadi s RDS-om osigurao što bolji ishod, važne su potporne mjere kao što je održavanje tjelesne temperature, ravnoteža tečnosti, adekvatna prehrana, liječenje arterijskog duktusa i podrška cirkulacije kako bi se krvni pritisak održavao u normalnim granicama.

 

Uvod
Respiratorni distres (RDS) je stanje plućne insuficijencije koje u normalnom toku započinje pri rođenju ili kratko nakon toga i pojačava se kroz prva dva dana života. Ako se ne liječi može nastupiti smrt zbog progresivne hipoksije i zatajenja disanja. U preživjelih oporavak nastupa između 2. i 4. dana. RDS nastaje zbog nedostatka alveolarnog surfaktanta, uz strukturnu nezrelost pluća i javlja se uglavnom u nedonoščadi.
Klinički se RDS manifestuje ranim respiratornim distresom koji uključuje cijanozu, stenjanje, uvlačenje interkostalnih prostora i sternuma te tahipneju. Može se razviti zatajenje disanja na koje ukazuje gasna analiza krvi. Dijagnozu potvrđuje rtg. snimak na kome se vide mliječna pluća i zračni bronhogram. Prema definiciji »Neonatalne mreže Vermont Oxford«, uz klasični nalaz rtg. pluća, potrebno je da bude PaO2 6,6 kPa).



Cilj liječenja RDS-a je osigurati postupke koji će maksimalno povećati broj preživjelih, uz što je moguće manje štetnih posljedica. U zadnjih su 40 godina mnoge strategije i terapije za prevenciju i liječenje RDS-a razvijane te isprobavane u kliničkim pokušajima, koji su analizirani u sistematskim pregledima. Ovaj dokument izvještava o nalazima ekspertske grupe iz Evrope, koja je nakon kritičkog pregleda dostupnih dokaza usaglasila smjernice početkom 2007. godine.

Prenatalni postupak
Liječenje RDS-a bi trebalo započeti prije poroda i uključivati pedijatre kao dio perinatalnog tima. Nedonoščad ugrožena RDS-om bi trebala biti rođena u centrima gdje postoje mogućnosti i vještine za stabilizaciju i respiratornu potporu, koja uključuje intubaciju i mehaničku ventilaciju. Obično prethode naznake prije težeg prijevremenog poroda i dovoljno je vremena za intervencije, uključujući i in utero (majčin) transport.
Prijevremeni porod se može odgoditi primjenom antibiotika u slučajevima prijevremenog prsnuća plodovih ovoja i kratkotrajnom primjenom tokolitika kako bi se organizovao transport u perinatalni centar i osigurao učinak kortikosteroida. Kortikosteroidi se daju majci kako bi se smanjio mortalitet. Primjena jednog slijeda prenatalnih kortikosteroida ne povezuje se sa štetnim učincima na majku i plod. Betametazon ima prednost, jer se u poređenju s deksametazonom povezuje s manjim rizikom za razvoj cistične periventrikularne leukomalacije.
Preporuka je intramuskularno dati dvije doze od po 12 mg u razmaku od 24 sata. Prenatalnu se terapiju kortikosteroidima preporučuje dati kod prijetećeg prijevremenog poroda u svim trudnoćama manjim od 35 nedjelja. Iako klinički pokušaji s prenatalnim kortikosteroidima nisu pokazali statistički značajno smanjenje RDS-a u nedonoščadi manje od 28 nedjelja trudnoće, može se pretpostaviti da je to zbog nedovoljnog broja vrlo nezrele nedonođenčadi koja su bila uključena u originalne studije. Poboljšan neurološki ishod je pokazan i u najmanje nedonoščadi. Optimalni razmak između liječenja i poroda je više od 24 sata i manje od 7 dana od početka
davanja kortikosteroida.

Preporuke
1. Kliničari bi trebali primijeniti jedan slijed prenatalnog betametazona u svih žena s očekivanim prijevremenim porodom (prije 35. nedjelje trudnoće), uključujući prijeteći prijevremeni porod, prepartalnu hemoragiju, prijevremeno prsnuće plodovih ovoja ili bilo koje stanje koje zahtijeva elektivni porod, jer je takvo liječenje povezano sa značajnim smanjenjem RDS-a, mortaliteta, intraventrikularnog krvarenja i nekrotizirajućeg enterokolitisa.
2. Eritromicin 500 mg svakih 6 sati bi trebalo dati majkama s prematurnim prijevremenim prsnućem plodovih ovoja, jer to smanjuje rizik prijevremenog poroda.
3. Tokoliza nije opravdana u prijevremenom porodu, jer nema jasnih dokaza da poboljšava ishod. Međutim, kliničari mogu primijeniti kratkotrajnu tokolizu kako bi se stiglo prenatalno dati kortikosteroide i/ili organizovao transport in utero u perinatalni centar.
4. Iako može biti koristi u smislu smanjenja RDS-a od drugog slijeda kortikosteroida, ako porod nije nastupio kako je bilo očekivano, drugih klinički značajnih koristi nije utvrđeno i ne mogu se dati čvrste preporuke.

Stabilizacija u rađaoni
Novorođenčad s nedostatkom surfaktanta imaju poteškoća u postizanju funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća i održavanju alveola otvorenima. Tradicionalno
se mnoga novoro|enčad oživljava primjenom ventilacije balonom preko maske uz 100% kisik, a zatim slijedi rana intubacija zbog profilaktičKe primjene surfaktanta i potom ručna ventilacija 100% kiseonikom. Sada postoje dokazi da je 100% kiseonik povezan s povećanim mortalitetom u terminske i blizu terminske novorođenčadi. Čisti kiseonik takođe može biti štetan za nedonoščad. Opaženo je smanjenje cerebralnog protoka za 20% u dobi od dva sata po rođenju i lošiji alveolarno/arterijski gradijent kiseonika u djece oživljavane kisieonikom u odnosu na djecu oživljavanu vazduhom. Uz to, sve je jasnije da nekontrolisani respiratorni volumeni, bilo da su preveliki ili premali, takođe mogu oštećivati nezrelo pluće.Sve je šira primjena kontinuiranog pozitivnog pritiska (CPAP) odmah po rođenju iako se za sada ne zna smanjuje li se time potreba za naknadnom primjenom surfaktanta ili mehaničkom ventilacijom. Pulsna oksimetrija odmah po porodu daje za vrijeme oživljavanja korisne informacije o srčanoj akciji i pomaže da se izbjegne hiperoksija.Za vrijeme perioda adaptacije saturacija kiseonikom bi se kroz prvih 5 minuta trebala postepeno povećavati od 60 do 90%. Oksimetrijom se mogu ustanoviti odstupanja zbog kojih je koncentraciju kiseonika potrebno prilagoditi. Dokazi iz kliničkih studija o reanimaciji nedonoščadi su ograničeni i stoga slabije podupiru preporuke.

Preporuke
1. U oživljavanju treba primijeniti najnižu koncentraciju kiseonika, uz adekvatnu srčanu akciju (>100/min), jer se time smanjuje cerebralna vazokonstrikcija i možda smanjuje mortalitet.
2. Oživljavanje treba započeti CPAP-om od najmanje 5–6 cm vode, preko maske ili nazalnih nastavaka, da se stabilizuju dišni putevi i uspostavi funkcionalni rezidualni kapacitet.


3. Ako je u reanimaciji potrebno ventilisati pozitivnim pritiskom, treba nastojati izbjeći prevelike respiratorne volumene koristeći uređaje koji mjere ili ograničavaju maksimalni inspiratorni pritisak, jer se tako može smanjiti oštećivanje pluća.
4. Intubirati bi trebalo djecu koja se ne oporavljaju na ventilaciju pozitivnim pritiskom preko maske ili kojoj treba dati surfaktant.
5. Pulsna oksimetrija se u reanimaciji može koristiti u određivanju koncentracije kiseonika, kako bi se izbjegla hiperoksija. Pri tome treba paziti da je normalna saturacija u vremenu prilagođavanja po rođenju između 50–80% .

Terapija surfaktantom
Terapija surfaktantom je zadnja dva desetljeća unijela revoluciju u respiratorno liječenje. Jasno se zna da terapija surfaktantom, bilo da se novoro|enčadi daje profilaktički ili u razvijenoj bolesti, s rizikom za nastanak ili sa slikom RDS-a, smanjuje opasnost pneumotoraksa i neonatalne smrti. Istraživanja su se fokusirala oko određivanja optimalne doze, najboljeg načina primjene i najboljeg preparata surfaktanta.

Doza surfaktanta i ponavljanje surfaktanta
Iskusni neonatološki tim za reanimaciju i stabilizaciju je od presudne važnosti u primjeni surfaktanta. Potrebno je dati najmanje 100 mg/kg fosfolipida, a neki dokazi upućuju da je u liječenju razvijenog RDS-a bolje dati 200 mg/kg. U većini se kliničkih istraživanja koristila instilacija bolusom ili prilično brza instilacija kroz jednu minutu i čini se da je na taj način bolja raspodjela surfaktanta. Primjena za vrijeme mehaničke ventilacije bez dekonektovanja uz korišćenje tubusa s dvostrukim lumenom je takođe uspješna, jer se smanjuje mogućnost hipoksemije i bradikardije.Jasno je da je terapija surfaktantom djelotvornija ako se provede na početku RDS-a. Profilaksa surfaktantom u nedonoščadi <31 nedjelje trudnoće smanjuje mortalitet i nastanak pneumotoraksa u poređenju s kasnom primjenom surfaktanta, ali to takođe znači da se neka djeca nepotrebno intubiraju i dobivaju surfaktant.
Ova su istraživanja rađena u vrijeme kada su se prenatalni kortikosteroidi rijetko davali i zbog toga se čini opravdanim nižu dob trudnoće preporučiti za rutinsko
profilaktičko davanje surfaktanta, možda <27 nedjelja. Postoje pokušaji predviđanja razvoja RDS-a u pojedinog djeteta preko testa stabilnih mikromjehurića, kako bi se izbjegle nepotrebne intubacije, ali ta praksa nije u široj primjeni. Cilj je što je moguće ranije liječiti svu novoro|enčad s rizikom nastanka RDS-a, a to znači da bi nedonoščad s vrlo velikim rizikom trebala dobiti surfaktant profilaktički u rađaoni, prije nego se bolest počne razvijati. U nedonoščadi, u koje je potrebno primijeniti surfaktant, moguće je izbjeći mehaničku ventilaciju koristeći »INSURE« metodu (intubirati – surfaktant – ekstubirati – CPAP) kojom se, prema jednom broju studija, smanjuje potreba za mehaničkom ventilacijom. Što se ranije u toku RDS-a primijeni surfaktant, veći su izgledi da se izbjegne ventilacija.
Neko vrijeme nakon prvog davanja može biti potrebno ponoviti surfaktant. Prema nekim studijama izgleda da su dvije doze djelotvornije od jedne, a istraživanje s poractant alfa je pokazalo da i tri doze u poređenju s jednom dozom smanjuju mortalitet (13% prema 21%) i pneumotoraks (9% prema 18%). Dva su pristupa u ponavljanju doza, prvi je rigidan i preporučuje ponavljanje nakon tačno određenog vremena, a drugi je fleksibilan i dopušta pedijatru da odredi vrijeme. Taj je drugi pristup češći. Prema jednoj se studiji čini da se za ponavljanje surfaktanta mogu primijeniti strožiji kriterijumi (viši prag), što smanjuje potrebu za dodatnom primjenom, a ne utiče loše na ishod, a postoje i farmakokinetski podaci koji podržavaju taj pristup. Primjena surfaktanta nakon prve nedjelje života ima kratkotrajni učinak bez uticaja na dugoročni ishod.

Preparati surfaktanta
Nekoliko je različitih tipova preparata surfaktanta koji su odobreni za primjenu u novoro|enčadi s RDS-om: to je sintetski (bez proteina) i prirodni (proizveden iz pluća životinja) surfaktant. U istraživanjima je upoređivan colfosceril palmitat s calfactantom i beractantom, kao i pumactantom i poractantom alfa. Prirodni su surfaktanti bolji od sintetskih preparata: meta-analize većeg broja studija pokazuju znatno smanjenje pneumotoraksa i mortaliteta.
Prirodni su surfaktanti stoga lijek izbora. Studije koje su uspoređivale prirodne goveđe surfaktante calfactant i beractant nisu našle razlike ni u profilaktičkoj, niti u terapijskoj primjeni. Uporedba svinjskog surfaktanta poractant alfa i goveđeg surfaktanta beractant u liječenju RDS-a je pokazala brže poboljšanje oksigenacije primjenom prvog, a trend u smanjenju mortaliteta primjenom oba surfaktanta. Prednost je u preživljenju kada se koristi poractant alfa u dozi 200 mg/kg u odnosu na beractant u dozi 100 mg/kg kod razvijenog RDS-a.

Preporuke
1. Djeca s RDS-o ili velikim rizikom za razvoj RDS-a trebala bi dobiti surfaktant, jer on smanjuje mortalitet i pneumotoraks.
2. Profilaksu (unutar 15 minuta od poroda) bi trebalo primijeniti u sve nedonoščadi 26 nedjelja, a <30 nedjelja ako je intubacija potrebna u reanimaciji ili ako majka nije dobila kortikosteride.
3. Rano terapijski bi surfaktant trebalo dati djeci koja ga nisu dobila, a razvijaju sliku RDS-a, što se vidi po povećanoj koncentraciji kiseonika. Pojedine jedinice trebaju napraviti protokole kada intervenisati ako se RDS pogoršava.
4. Drugu, a ponekad i treću dozu surfaktanta bi trebalo primijeniti u liječenju RDS-a ako postoji potreba za kiseonikom i mehaničkom ventilacijom ili ako je potrebno preko 50% kisika uz CPAP od 6 cm, jer to smanjuje pneumotoraks i vjerojatno mortalitet.
5. Za djecu na CPAP-u drugu dozu bi trebalo dati ako trebaju mehaničku ventilaciju.
6. Prirodni surfaktanti imaju prednost pred sintetičkim u smanjenju pneumotoraksa i mortaliteta. Od prirodnih surfaktanata goveđi beractant i calfactant čine se jednako djelotvorni, ali poractant alfa u dozi od 200 mg/kg u liječenju RDS-a ima bolje preživljenje u poređenju s beractantom.
7. Kada je moguće, trajanje mehaničke ventilacije treba skratiti i ekstubirati odmah (ili rano) nakon davanja surfaktanta i preći na CPAP, ako je dijete inače stabilno.

Primjena kiseonika nakon stabilizacije
Trenutno nema čvrstog dokaza o optimalnoj saturaciji kiseonikom za vrijeme akutnog liječenja RDS-a. Istraživanja kod zrelije novorođenčadi koja zahtijeva oživljavanje pokazuju da je oporavak brži ako se koristi vazduh umjesto 100% kiseonik, da je manje dokaza oksidativnog stresa i da nema razlike u dugoročnom ishodu. Podaci nakon novorođenačkog perioda sugerišu da bi željena saturacija u prematurusa koji su na dodatnom kiseoniku trebala biti ispod 93% i ne prelaziti 95%, kako bi se spriječila retinopatija nedonoščadi (ROP) i bronhopulmonalna displazija (BPD). Velike studije, koje su trebale istražiti potencijalni pozitivni učinak više saturacije
kiseonikom na smanjenje progresije ROP-a, nisu pokazale poboljšani oftalmološki ishod, ali su djeca s višim kiseonkom imala više respiratornih problema i češće bila hronično ovisna o kiseoniku. Stoga se logičnim čini izbjeći i preveliku izloženost kiseoniku u bilo koje vrijeme i nema razloga vjerovati da novorođenčad u prvim danima života tolerišu hiperoksiju bolje nego kasnije. Postoje takođe podaci koji sugerišu štetnost fluktuacija u saturaciji, jer se one povezuju s većom učestalošću ROP-a.
Nakon primjene prirodnog surfaktanta može nastupiti znatnija hiperoksija, a to je povezano s češćim intraventrikularnim krvarenjem I i II stepena. Antioksidansi kao vitamin A i vitamin E pa enzim superoksidna dizmutaza su se primjenjivali u djece s rizikom razvoja BPD-a s namjerom smanjenja oštećenja pluća slobodnim radikalima kisika. Do sada je samo vitamin A pokazao rezultate u smislu umjerenog, ali statistički signifikantnog smanjenja BPD-a u djece koja su primala vitamin A intramuskularno u odnosu na kontrole.

Preporuke
1. U djece koja su na dodatnom kiseoniku, saturaciju treba održavati ispod 95%, jer se tako smanjuje pojava ROP-a i BPD-a.
2. Nakon davanja surfaktanta treba izbjeći hiperoksiju brzim smanjenjem FiO2, jer se inače ona povezuje sa I i II stepenom IVH.
3. Razmotri davanje vitamina A intramuskularno, jer se time smanjuje BPD, iako je potrebno dati tri injekcije nedjeljno kroz četiri nedjelje.

Uloga CPAP-a u liječenju RDS-a
Kontinuirani se pozitivni pritisak u dišnim putevima često koristi kao zamjena za mehaničku ventilaciju u respiratornoj potpori novoro|enčadi s RDS-om, uprkos manjku dokaza o djelotvornosti te primjene iz jednog broja nedavno provedenih studija. Mehanička ventilacija oštećuje nezrela pluća i trebalo bi je, ako je moguće, izbjegavati. CPAP smanjuje potrebu za reintubacijom ako se primijeni po ekstubaciji nakon mehaničke ventilacije, a da bi se to postiglo potreban je pritisak od najmanje 5 cm vode.Nema pouzdanih dokaza da primjena CPAP-a prevenira nedostatak surfaktanta, ali djeca s blagim RDS-om se često poboljšaju na CPAP-u bez da prime surfaktant. Što je ranije CPAP primijenjen, veća je šansa da će se izbjeći mehanička ventilacija. Za sada nema dokaza o razlikama u dugoročnom ishodu s obzirom na korišćeni
aparat za nosni CPAP, ali su istraživanja pokazala da su kratki binazalni nastavci bolji od jednog nastavka i da je reintubacija tada rjeđe potrebna. Nedavno su konstruirani aparati tipa infant flow driver koji mogu osigurati sinhronizovanu nazalnu ventilaciju. Manje su studije na djeci s apnejama pokazale da rezultati s potpornom nazalnom ventilacijom obećavaju. Manja su ispitivanja na djeci s RDS-om pokazala smanjeni rad disanja na nazalnoj ventilaciji u poređenju samo s CPAP-om, ali nije bilo dugoročnijeg praćenja i potrebna su opsežnija istraživanja.

Preporuke
1. Trebalo bi započeti CPAP u sve djece s rizikom RDS-a, kao što su ona s trajanjem trudnoće <30 nedjelja koja nisu na mehaničkoj ventilaciji, dok se ne procijeni njihov klinički status.
2. Upotrebu CPAP-a uz ranu terapijsku primjenu surfaktanta trebalo bi razmotriti u sve novorođenčadi s RDS-om kako bi se smanjila potreba za mehaničkom ventilacijom.
3. Treba koristiti kratke binazalne nastavke, kao što su oni u sistemu flow driver, jer oni, u poređenju s nastavkom u jednu nosnicu, smanjuju potrebu za
intubacijom, a pritisak od najmanje 6 cm vode smanjuje reintubaciju u prethodno ekstubirane djece.

Strategije mehaničke ventilacije
Cilj mehaničke ventilacije (MV) je osigurati prihvatljive gasove u krvi uz minimalni rizik oštećenja pluća, hemodinamskih odstupanja i drugih štetnih događanja, kao što je neurološko oštećenje povezano s hipokapnijom.


Prije nego je surfaktant bio dostupan, pokazano je da mehanička ventilacija smanjuje smrtnost od RDS-a. MV se može provoditi kao intermitentna ventilacija pozitivnim pritiskom ili kao visoko frekventna oscilacijska ventilacija (HFOV).Važno je da MV stabilizuje pluća, nakon ulaska vazduha, na optimalni volumen adekvatnim pozitivnim pritiskom na kraju ekspirijuma (PEEP) ili kontinuiranim distendirajućim pritiskom (CDP) na HFOV, kako bi pluća bila otvorena za vrijeme cijelog respiracijskog ciklusa. Liječenje RDS-a mehaničkom ventilacijom može se podijeliti u četiri faze: početno širenje alveola, stabilizacija, oporavak i odvajanje od aparata. Za širenje
alveola najvažniji su PEEP i najviši inspiratorni pritisak (PIP) ili CDP za HFOV. Stabilizaciju bi trebalo postići na strmom ekspiratornom kraku krivulje pritiska i volumena.
Nakon što je stabilizovano na MV, novoro|enče s RDS-om bi trebalo agresivno voditi prema ekstubaciji pod uslovom da je klinički dobro i da su vrijednosti gasnih analiza zadovoljavajuće. Hipokapniju treba izbjegavati uvijek kada je to moguće, jer se ona povezuje s većom opasnošću BPD-a i periventrikularne leukomalacije.
Ekstubacija bi mogla biti uspješna i kod najmanje nedonoščadi onda kada je postignut srednji pritisak u dišnim putevima 6–7 cm H2O pri konvencionalnoj ventilaciji ili kada je CDP 8–9 cm H2O pri HFOV. Nazalni CPAP primijenjen nakon ekstubacije smanjuje vjerovatnost ponovne intubacije.
Svi oblici mehaničke ventilacije potencijalno oštećuju pluća. Način da se smanji oštećenje pluća je da se ventiliše optimalnim volumenom kojim se izbjegava prenaduvavanje ili atelektaza pluća. Prije se vjerovalo da se to najbolje postiže uz HFOV. Međutim, primjenom malih volumena u počtednoj konvencionalnoj ventilaciji izgubile su se neke prednosti HFOV s obzirom na pojavnost
BPD-a. Strategije i tehnike su važnije od tipa ventilacije i treba primjenjivati onaj način ventilacije koji je najuspješniji u pojedinoj intenzivnoj jedinici. HFOV može biti korisna kao krajnja terapija u novorođenčadi s teškom respiratornom insuficijencijom na IPPV. Takva ventilacija smanjuje vjerojatnost pneumotoraksa, ali postoji bojazan zbog veće mogućnosti intraventrikularnog krvarenja u nedonoščadi.Učinak surfaktanta je u poboljšanju rastezljivosti i volumena pluća. Treba misliti o prenaduvanosti pluća ako se stanje djeteta na MV nakon
davanja surfaktanta pogoršava. Oštećenje pluća kratkoročno dovodi do pneumotoraksa ili intersticijalnog emfizema, a dugoročno do BPD-a. Danas su dostupni noviji tipovi mehaničke ventilacije, koji koriste senzore protoka za tačno registrovanje početka spontanog udaha i mjerenje inspiratornog i ekspiratornog volumena gasa. Većina novih tipova ventilacije je testirana u malim studijama. Kako bi se izbjeglo oštećenje pluća prevelikom distenzijom i kako bi epizode hipokapnije bile što rjeđe, čini se korisnim primijeniti ventilaciju sa zadanim respiratornim volumenom, ali za sada još nema podataka iz studija s dugoročnim praćenjem, koji bi upućivali na rutinsku primjenu tog tipa ventilacije. Ventilacija koju pokreće pacijentov udah ili koja je sinhronizovana s pacijentom može skratiti trajanje ventilacije kod vrlo male nedonoščadi u periodu odvajanja od respiratora, ali nema sigurnih dokaza o dugoročnoj koristi takve ventilacije u smislu preživljenja ili smanjenja BPD-a.U cilju ranijeg ekstubiranja tolerišu se više vrijednosti PaCO2, premda su podaci na kojima se bazira ovaj pristup nedovoljni.

Preporuke
1. Mehaničku ventilaciju (MV) bi trebalo primijeniti u novorođenčadi s respiratornom insuficijencijom, jer to povećava preživljenje.
2. Svi tipovi mehani~ke ventilacije mogu o{tetiti pluća pa trajanje treba ograničiti na najmanji mogući rok i ekstubaciju pokušati čim postoje razumni izgledi za uspjeh.
3. Izbjegni hipokapniju kad god je to moguće, jer se ona povezuje s povećanim rizikom BPD-a i periventrikulske leukomalacije.
4. Nakon ekstubacije bi novorođenčad trebala biti na nazalnom CPAP-u, jer to smanjuje vjerovatnost reintubacije.

Profilaksa sepse
Rana infekcija beta-hemolitičkim streptokokom grupe B (BHSB) je najčešći uzrok teške infekcije u novorođenačkom periodu. U žena za koje se zna da su kolonizovane BHSB-om je moguće smanjiti opasnost rane neonatalne sepse primjenom intrapartalne antibiotske profilakse. Rana BHSB sepsa je relativno rijetka i događa se u 1:1000 poroda, ali će i do 30% bolesne nedonoščadi umrijeti, a preživjeli će u visokom postotku imati neurološka oštećenja, posebno nedonoščad s meningitisom.
Nedonošenost, zajedno s ostalim rizičnim faktorima povećava vjerojvtnost BHSB-a, a simptomi
rane BHSB su pneumonije vrlo nalik na RDS. Iz tog je razloga postalo uobičajeno uzeti hemokulturu svoj nedonoščadi s RDS-om, kao i druge pretrage kojima se
dokazuje sepsa, kao što su neutropenija, trombocitopenija i povišena vrijednost C-reaktivnog proteina. Liječenje antibioticima koji djeluju na BHSB treba započeti u sve djece s RDS-om dok se ne isključi sepsa, što je obično nakon 48 sati kada se dobije negativna hemokultura.
Preporuke
1.Novorođenčadi s RDS-om trebalo bi rutinski uzeti hemokulturu prije početka terapije intravenskim penicilinom ili ampicilinom. Tako bi se mogla smanjiti smrtnost od rane BHSB-infekcije, iako nema dokaza iz kontrolnih studija koje bi podržali taj pristup.

Potporna njega
Da bi ishod novorođenčadi s RDS-om bio najbolji, važna je potporna njega, koja uključuje održavanje normalne tjelesne temperature, ravnotežu tekućina, dobru prehranu, tretiranje arterijskog duktusa i potporu cirkulacije, kako bi se održavao adekvatni krvni pritisak.

Kontrola temperature
Tradicionalne mjere koje se koriste u održavanju tjelesne temperature terminske novorođenčadi su nedjelotvorne u nezrele novorođenčadi, stoga se preporučuju dodatni načini ugrijavanja. Neposredno nakon rođenja treba preduzeti sve da se smanji gubitak toplote i tako spriječi hipotermija, jer se time poboljšava preživljenje.
Hipotermiju se može spriječiti zamatanjem i brisanjem djeteta s prethodno ugrijanim pokrivačima,
micanjem mokrih pokrivača, držanjem djeteta podalje od izvora hladnoće i upotrebom autoreguliranih radijacijskih grijača. Upotrebom polietilenske vreće ili omota smanjuje se hipotermija za vrijeme njege u rađaoni i prenosa u JINT u djece <28 nedjelja, što bi moglo redukovati mortalitet, premda nije jasno kolika je uz ovaj način opasnost hipertermije, a nema ni dugoročnih studija.
Radijacijski bi se grijači zbog praktičnosti mogli koristiti u JINT, međutim, u poređenju s inkubatorima, veći je neprimjetan gubitak tekućine, čak ako se i koriste pokrivači, pa je bolje njihovu upotrebu svesti na minimum. Ako se temperatura nedonoščadi u inkubatorima
regulisano održava na 36oC smanjuje se neonatalni mortalitet.
Preporuke
1. Aksilarnu temperaturu treba održavati u rasponu od 36,1 – 37oC, a abdominalnu kožnu temperaturu od 36 – 36,5oC.

Ravnoteža tečnosti i prehrana
Savremeni dokazi iz jednog broja kontrolisanih studija su nedovoljni da se zaključi kako je regulacija tečnosti i elektrolita od najveće važnosti u patogenezi RDS-a i BPD-a. Smanjenje izvanćelijske vode i natrija u prvim postnatalnim danima je vjerojatno fiziološko i svakodnevno vaganje je korisno u određivanju potrebe za tečnošću. Malo je dokaza u prilog tome da
restrikcija unosa tečnosti ima pozitivni učinak, iako povećani unos tekućine može biti štetan zbog povećane incidencijevotvorenog arterijskog duktusa (PDA), BPD-a i nekrotizirajućeg enterokolitisa (NEC). Kod većine djece treba započeti s intravenskim unosom tečnosti od
70–80 ml/kg/dan. U početku treba ograničiti natrijum i uvesti ga s početkom diureze. Nema dokaza o korisnosti diuretika u RDS-u. Rana prehrana je važni dio sveobuhvatnog plana njege
djeteta s RDS-om. U početku enteralno hranjenje može biti nemoguće ili nepoželjno pa hranjljive materije treba dati putem parenteralne prehrane (PN), kako bi se osigurala energija i aminokiseline te spriječila negativna ravnoteža i potstakao rani rast povećanom sintezom
proteina i retencijom azota. Tradicionalno su se nutrijenti uvodili polako, ali je nedavna studija pokazala da se pune hranidbene potrebe za glukozom, aminokiselinama i mastima mogu osigurati nedonoščadi od prvog sata po rođenju. Rane studije su ukazale da parenteralna prehrana poboljšava preživljenje za 40% u ne donoščadi s RDS-om dobi trudnoće
28–30 nedjelja, a povezana je i s kraćom hospitalizacijom.
Da li je enteralna prehrana sigurna kada postoje hemodinamske smetnje, kao hipotenzija, PDA i
terapija indometacinom, nije poznato, ali RDS sam po sebi nije kontraindikacija za hranjenje i mali volumeni majčinog mlijeka se mogu dati pod uslovom da je dijete klinički stabilno, čak ako je postavljen umbilikalni kateter.
Čim je to moguće treba započeti minimalno enteralno ili hranjenje majčinim mlijekom,
da se time ubrza maturacija i funkcija probavnog trakta, da se smanji intolerancija i vrijeme do punog enteralnog hranjenja, poveća rast težine i skrati hospitalizacija.
Preporuke
1. Kod većine bi nedonoščadi, ako se njeguju u inkubatoru uz vlažnost vazduha od 80%, trebalo započeti s intravenskom infuzijom od 70–80 mL/kg/dan.
2. U nedonoščadi bi trebalo unos tekućine i elektrolita planirati individualno, dozvoljavajući dnevni
gubitak težine od 2,5 – 4% (ukupno 15%), radije nego prema fiksnom planu.
3. Unos natrijuma bi trebalo ograničiti u prvim danima života i započeti ga davati nastupom diureze, uz pažljivo praćenje ravnoteže tekućine i elektrolita.
4. Treba rano u PN uvesti proteine, kalorije i lipide, jer se time poboljšava preživljenje.
5. Minimalno enteralno hranjenje bi trebalo započeti u stabilne nedonoščadi s RDS-om, jer to skraćuje hospitalizaciju.

Održavanje krvnog pritiska
U nedonoščadi se arterijska hipotenzija povezuje s povećanim morbiditetom i mortalitetom. Međutim, malo je dokaza u prilog tome da liječenje arterijske hipotenzije poboljšava klinički ishod. Nema podataka koji bi odredili koje bi to bile normalne prihvatljive vrijednosti krvnoga pritiska,ali se mnogi kliničari vode pravilom da bi srednji arterijski pritisak trebalo održavati iznad vrijednosti koja odgovara gestacijskim nedjeljama. U nedonoščadi sistemski krvni pritisak ne korelira usko sa srčanim minutnim volumenom, a vjerojatno su u određivanju ishoda minutni volumen i perfuzija tkiva najvažniji. Srčani minutni volumen je tehnički teško mjeriti ultrazvukom zbog postojanja duktalnih šantova. Normalna perfuzija tkiva u nekoj mjeri se može klinički prosuđivati po adekvatnoj diurezi i nedostatku značajnije metaboličke acidoze.
Za vrijeme akutne faze RDS-a hipotenzija je rijetko uslovljena hipovolemijom pa bi nadoknadu volumena trebalo ograničiti na 10 – 20 mL/kg. Primjena koloidnih otopina se povezuje s povećanim mortalitetom i zavisnošću o kiseoniku pa se preporučuju kristaloidi ako se
sumnja na hipovolemiju. Dopamin je u liječenju hipotenzije nedonoščadi bolji od dobutamina ako se gleda kratkoročni ishod, ali je dobutamin racionalniji izbor ako je hipotenzija rezultat zatajenja miokarda. Hidrokortizon se tako|e može koristiti u liječenju hipotenzije kada zakažu konvencionalni lijekovi, ali je moguć veći rizik perforacije crijeva, posebno ako se istovremeno
primjenjuje indometacin.
Preporuke
1. Preporučuje se liječenje arterijske hipotenzije ako je ona praćena simptomima slabe perfuzije tkiva.
2. Ako je moguće, napraviti procjenu sistemske hemodinamike doplerom, da bi se odredili mehanizmi odgovorni za hipotenziju i usmjerilo liječenje.
3. U nedostatku ultrazvučne pretrage srca, nadoknadu volumena s 10 mL/kg fiziološke otopine trebalo bi koristiti kao prvu mjeru liječenja hipotenzije, da se isključi hipovolemija.
4. Ako ekspanzija volumena ne popravi zadovoljavajuće krvni pritisak, treba primijeniti dopamin (2 – 20 μg/kg/min), radije nego dobutamin.
5. Infuziju dobutamina (5 – 10 g/kg/min) ili adrenalina (0,01 – 1 g/kg/min) može se dodatno primijeniti ako maksimalna doza dopamina ne popravi zadovoljavajuće krvni pritisak.
6. Hidrokortizon (1 mg/kg/svakih 8 sati) bi trebalo primijeniti u slučajevima refraktorne hipotenzije,
kada konvencionalna terapija zakaže.

Liječenje perzistentnog arterijskog duktusa
Perzistentni arterijski duktus (PDA) može uzrokovati kliničke probleme kod male nedonoščadi s RDS-om. Profilaktičko davanje indometacina smanjuje PDA i IVH, ali nema razlike u dugoročnom ishodu. Alternativno bi se, kada postoje rani znaci PDA kao što je hipotenzija ili veliki pulsni pritisak, mogli koristiti indometacin ili ibuprofen. Djelotvornost indometacina i ibuprofena
Jednaka je u liječenju postojećeg PDA, iako ibuprofen ima manje bubrežnih nuspojava. Za sada nema dovoljno dokaza o boljem kratkoročnom ili dugoročnom ishodu ako se PDA liječi bilo indometacinom ili ibuprofenom, bilo hirurški. Farmakološko ili hirurško liječenje
presimptomatskog ili simptomatskog PDA se mora bazirati na individualnoj procjeni kliničkih znakova i ehokardiografskog nalaza, koji ukazuju na lošu toleranciju PDA.
Preporuke
1. Profilaksa indometacinom smanjuje PDA i teške oblike IVH, ali nema dokaza o razlici u dugoročnom ishodu, stoga se ne mogu dati čvrste preporuke.
2. Ako se odluči pokušati terapijski zatvoriti PDA, tada indometacin i ibuprofen imaju jednak učinak.

Sažetak preporuka
Nedonoščad s rizikom razvoja RDS-a bi trebalo poroditi u centrima gdje se može pružiti adekvatna njega, uključujući i mehaničku ventilaciju. Ako je moguće trebalo bi odgoditi porod, da se postigne maksimalna korist od prenatalne terapije kortikosteroidima. Po rođenju, ako je moguće, treba reanimirati nježno, izbjegavajući velike respiratorne volumene i izlaganje 100% kiseoniku, pod uslovom da postoji adekvatno poboljšanje srčane akcije (>100/min). Kod iznimno nezrele novorođenčadi treba razmotriti intubaciju u rađaoni, radi profilaktičke primjene surfak tanta. Kod zrelije nedonoščadi treba rano primijeniti CPAP, a ako se pojave znaci RDS-a treba
rano primijeniti terapijski surfaktant. Trebali bi koristiti prirodne surfaktante i to što je moguće ranije u toku RDS-a. Zrelija se ne donoščad, po davanju surfaktanta, često mogu odmah ekstubirati i staviti na CPAP, ali je to potrebno individualno procijeniti. Djecu koja
zahtijevaju mehaničku ventilaciju treba nastojati ventilisati što je kraće moguće i pri ventilaciji izbjegavati hiperoksiju i hipokapniju. Ako se RDS ne popravlja, mogu biti potrebne ponovljene doze surfaktanta. Nakon ekstubacije bi trebalo koristiti CPAP dok nije očigledno da su djeca
stabilna.
Za vrijeme liječenja RDS-a jednako je važna potporna njega. Antibiotike treba primijeniti dok nije isključena sepsa. Tjelesnu temperaturu treba cijelo vrijeme održavati u normalnom rasponu, a prehranu i ravnotežu tečnosti treba održavati najprije preko parenteralne prehrane.
Treba vršiti monitoring krvnog pritiska, nastojeći održati normalnom perfuziju tkiva, ako je potrebno koristiti inotropne lijekove i razmotriti je li indikovano farmakološko zatvaranje arterijskog duktusa.